21CC｜国内多发性骨髓瘤五年生存率约24.8%，如何才能突破规范化诊疗困境？
在父亲退休前几个月，戴琳（化名）经常听他喊腰疼、肩疼，开始以为是肩周炎和腰椎间盘突出，于是戴琳带着父亲前往医院针对腰疼进行了一些按摩治疗。然而疼痛并没有彻底消失，而是间歇性地出现，于是她带着父亲去医院做了CT等检查，结果医生诊断是：多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤是血液系统继淋巴瘤之后的第二大常见恶性肿瘤，约占血液系统恶性肿瘤的10%，发病趋势随着年龄增加而增高，因此多见于老年人。多发性骨髓瘤在全球每年有超过138,000例新病例，且发病率呈逐年上升状态，在中国的发病年龄亦呈现年轻化趋势。
遗憾的是，多发性骨髓瘤目前仍无法治愈。与戴琳父亲类似，谢雪（化名）的父亲在2020年5月经过多个科室多轮诊断后确诊多发性骨髓瘤，之后进行化疗，在2020年11月进行自体造血干细胞移植，移植后进行维持治疗。而在2021年12月，生化复发，目前仍在维持治疗中。据2018年《柳叶刀》的调查数据显示，我国骨髓瘤患者的五年生存率约为24.8%，日本为33.3%，而美国则是46.7% 。
复发性MM是指骨髓瘤在治疗缓解后进展。难治性MM指骨髓瘤对治疗无应答或不再应答。多数患者面临着复发或耐药的问题，急需新的治疗药物。“多发性骨髓瘤是非常长期的疾病，由于临床上容易出现反复的复发，患者需要不断地更换一些新型药物来使用。越到后面患者的经济负担就会越大，可选择性也会越少。”骨髓瘤之家创始人顾洪飞在接受21世纪经济报道记者采访时说。
诊疗之路道阻且长
得知病情后，戴琳的父亲便开始了化疗，而在一段时间的治疗后，父亲开始出现腹泻、严重到脱水、神经炎等副反应，也是因为陆续出现的副反应，戴琳的父亲在这三个月内他不仅体重下降，而且只能瘫在床上，四肢无力，吃饭也只能借助喂食。
“我们是想竭尽可能地给他以最好的治疗。”在家人的鼓励下，戴琳的父亲接受了造血干细胞移植治疗。然而，在此痛苦的治疗手段之后，多发性骨髓瘤依旧复发了，也是自此，戴琳的父亲不愿意再行治疗。
多发性骨髓瘤给患者和患者家属带来的煎熬，不仅仅在治疗本身，还有巨大的精神压力。顾洪飞指出，由于多发性骨髓瘤目前不可被治愈，对于患者而言，会非常紧张未知的风险。因为不知道自己这次缓解以后，下一次的复发什么时候到来。不仅如此，为了得到比上一次更好的治疗，患者往往在无奈之下，只能四处求医，辗转于多家医院，但最终皆被告知缺乏有效的治疗方案。
“由于多发性骨髓瘤有很多并发症，包括用药导致的并发症，会导致身体不适，比如神经毒性导致手脚麻木，还有长期的肾功能不全，甚至极少数患者可能需要长期做透析治疗，都会让患者出现抑郁和焦虑的情况。”顾洪飞说。
不仅如此，导致患者出现治疗不顺的情况，也与多发性骨髓瘤的精准诊断在多数医院缺乏、医生对疾病的认识存在不足等问题密切相关。
南方医科大学南方医院血液科副主任、淋巴瘤和浆细胞疾病亚专科主任魏永强教授在接受21世纪经济报道记者采访时指出，多发性骨髓瘤的收治基本都在一些非常大的医院，有血液病中心的医院会较多，但多发性骨髓瘤的发病却散落在全院各科室。“我们2015年统计过医院的多发性骨髓瘤患者散落在全院23个科室，因为多发性骨髓瘤本身的发病表现五花八门，患者往往第一次就诊的科室并不是血液科，而其他科室的医生对多发性骨髓瘤的认识是非常有限的，所以有很多患者就流失掉了，不知道是什么病就离开了，或者是当其他病治疗，导致了诊断的延误、治疗的不规范，这样也会影响到治疗的效果。”
无论是戴琳的父亲还是谢雪的父亲，最初都因为腰痛、肩痛或胸痛等问题前往医院却没被检查出问题，可见骨髓瘤发病情况之多样。
“针对这一点，有些大医院的专家会选择到基层医院巡讲，加强对基层医护人员的培训，以期望状况的改善。例如南方医院、中山大学肿瘤医院与广东省人民医院的专家会在广东省的各个医院巡讲，把知识分享到基层医院的同时，也鼓励基层医院成立多学科协作诊疗模式，把知识继续传授给本院的兄弟科室，增进他们对多发性骨髓瘤的了解。”魏永强直言，早发现、早诊断、早治疗，并且是规范的治疗，才能最根本地改善患者生存情况以及生活质量。等到患者出现了骨折、肾功能衰竭再去治疗，即使治疗的效果再好，也可能给患者带来身体上的残疾，导致患者后期生活质量下降，这些现象都是存在的。
治疗真能“个性化”？
精准诊断之外，根据每位患者不同的情况进行个体化的治疗，正在成为一个趋势。不过，从现实情况来看，血液肿瘤的个体化治疗在多发性骨髓瘤上，目前进行得并没有非常精细。
“这也是临床大夫一直持之以恒去追求的事情，希望能够达到个体化治疗。”魏永强希望。
尽管多发性骨髓瘤有药物、移植等许多治疗方式，实际上的疗效却并不理想。到目前为止，多发性骨髓瘤仍然是不可治愈的一种肿瘤，患者始终有复发的风险。并不是每个患者都能够接受同一个方案，达到一个相同的效果。戴琳的父亲属于高危型患者，“感觉比较被动，用的都是末端治疗方案了，不知道后面再有进展该如何应对。”面对父亲复发的疾病，戴琳十分苦恼。
同样苦恼的也有谢雪，她表示，由于个体差异性大，复发后每个人的状况大不相同，病友的经验指导意义不是很大。
顾洪飞认为，在多发性骨髓瘤患者复发的情况下，后线用药作为一个选择，对于患者家属来说，是非常重要的。后线的一些药物如果是具有突破性的，能够显著改善患者的生存现状，与现有的药物相比有明显优势的情况下，我认为他们可能会优先去考虑。但如果改善并不大的话，患者还是不会有太强的意愿去外地就医的，毕竟牵扯到整个家庭的奔波。
而魏永强认为，应该把患者做一些分层，对特别高危的患者，给予更积极的治疗手段，而对标危的患者，可以采用标准治疗，如果治疗得过度，患者的经济压力很大，对身体的影响也会很大。“如果患者的经济情况好，而且又是高危，在三药基础上再加上CD38单抗组成四药的组合，治疗效果可能会进一步的加深。这也是结合患者本身疾病危险度的情况来做的组合。”魏永强建议。
患者的身体状态是否接受自体移植也在考量范围内。魏永强说明，如果患者身体状态很好，脏器功能也很好，没有太多的治疗相关的合并症，那患者在疗效达到了一定程度之后，会建议做造血干细胞移植。有的患者例如一些高危的患者，甚至要做两次移植，这也是一个个体化的分层。移植之后再做一些巩固治疗，巩固之后再维持，维持方案也是不一样的，比如说高危遗传学患者，会建议用蛋白酶体抑制剂来维持。如果是一个标危患者，会建议用免疫调节剂来维持。在这基础上也可以做两药的维持，对一些高危的患者两药维持可能效果会更好。
但是眼下，骨髓瘤患者的个体化治疗并没有到一个患者一个方案的程度，就目前来说，多发性骨髓瘤的药物选择还是有限，可以用来决定患者个体化方案的靶点也是有限的。如何才能推广应用常见癌症诊疗规范，加强癌症防治力度，加快临床急需药物审评审批以实现到2022年和2030年总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%的目标，成为重要的方向。
不断涌现的“新药”
好在近年来，很多针对多发性骨髓瘤的特效药，包括创新药不断涌现，患者的选择变得更有余地。
“以前可能只有硼替佐米、来那度胺和化疗这些有限的方式，但从2021版CSCO骨髓瘤诊疗指南里可以看到，二线方案里面复发难治的患者选择已经非常多了。”顾洪飞认为，“然而，这些新药出现以后，即使医保报销了，患者还是有不少的经济负担。我们呼吁有更多国产的一些创新公司，以及国外的一些优质企业，也可以将更多的新型的药物尽快引入中国，给患者带来更多选择。”
继博鳌乐城国际医疗旅游先行区之后，大湾区“港澳药械通”政策也在助推创新药进入中国市场。其内容涉及进口审批、境外采购、进口通关、贮存配送、临床使用等多个环节。在多发性骨髓瘤患者亟需的创新药当中，“港澳药械通”有望提供一个新渠道，在一些新药还没在中国内地上市之前，让患者能够以合法的、畅通的方式去能尽快拿到创新药物。
根据公开数据，截至2022年3月，广东省药品监督管理局已批准内地临床急需进口港澳药品15个（共21个批次）、医疗器械3个，共惠及257名患者。药品中共有8个品种是抗肿瘤药，其余7个品种分别用于抗免疫治疗、抗癫痫治疗、慢阻肺治疗等；医疗器械则是治疗青少年脊柱侧弯、内窥镜检查颜色标记和用于造血干细胞移植。
“选择确实比以前多了很多，但这也不能绝对地说。看着挺多的，实际上用药的时候还是很有限。因为治疗之时不光用一种药，而是会几种药联合上。一旦治疗效果不好，可能淘汰的不是几种药，而是几类药。”
“这些年国家药监局批药的速度明显比以前快了，这是一个大的进步。新药的研发能力比以前也有进步了，这也为患者带来很大获益。另外再配合地方性个性化的特殊政策，患者无法用上新药的问题，会一年比一年更好。”魏永强认为。
“骨髓瘤病人长期需要用药，临床上容易出现反复的复发，病人不断地需要更换一些新型的药物来使用。”顾洪飞表示，“病程长，加上不断的换新药，越到后面可能经济负担对病人就会越大，可选择性也会越来越少。因此我们非常希望看到国内国外企业的创新药物实现可及，给患者更多希望，同时也能提升市场竞争。”
除了医保之外，政府也在尽力提供更多的药物支付选择。谢雪所在的福建福州在普惠险上提供的八闽保对于多发性骨髓瘤是无法进行赔付的。但谢雪介绍，福建推出的“惠闽宝”产品可以为多发性骨髓瘤的治疗费用报销30%，自体移植十万的费用能够报销三万，也能相对减轻费用负担。
“因为我自己是一个肿瘤患者，我切身的感受是，肿瘤药品更多是起到救命作用的，而我们基本医保里很多药物，可能只是一些锦上添花的药，对患者不一定有非常大的帮助。”顾洪飞认为，“我们应该更多地关注价值医疗。我们也在呼吁国家能尽快将更多的这类药物腾笼换鸟，给予真正能够达到临床治愈或者长期缓解的药物更好的机会。中国的价值医疗目前可能还处在很早期，但我觉得将来会越来越好。”
（作者：季媛媛,实习生,郭之睿 编辑：徐旭）
免责声明：市场有风险，选择需谨慎！此文仅供参考，不作买卖依据。